Клинические рекомендации / КР290+СД+2+типа+2019

Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, расчет СКФ не реже 1 раза в год у пациентов с СД 2, получающих иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензин II, диуретики для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии

[272,291,371].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3 )

7.5.2. Особенности ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа

СД является независимым фактором риска АССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% пациентов с СД возникает, по меньшей мере одно АССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 уже страдает ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. У пациентов с СД высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и ИМ: до 60% ИМ могут протекать малосимптомно. Для пациентов с СД характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз коронарных артерий. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с СД выше в 2-3 раза.

Диагностика

Обследование пациентов с СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у пациента без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Сбор жалоб и анамнеза следует проводить всем пациентам с СД 2 с подозрением на ИБС. Оценку болевых ощущений при ИБС принято осуществлять по 3 категориям: локализация, характер и связь с физической нагрузкой. При наличии всех перечисленных критериев следует говорить о типичной стенокардии напряжения. Для пациентов с СД 2 характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ИБС. Важным в диагностике ИБС для пациентов с СД 2 является оценка факторов риска развития ИБС

[388]:

семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник); вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ

(ожирение ≥30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин); физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом; дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);

артериальная гипертензия (≥ 140/85 мм рт.ст.); табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность;

альбуминурия – анализ мочи на альбумин и уровень креатинина плазмы крови с расчетом СКФ; возраст пациента на момент дебюта гипергликемии,

наследственность по СД, сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, критическая ишемия нижних конечностей, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий), уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.

Рекомендуется регистарция ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [388].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: С целью диагностики ИБС у пациентов с СД 2 применяют методы исследования аналогичные для пациентов без СД с соотвествующими показаниями и противопоказаниями [388]:

пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия; однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой; эхокардиография с нагрузкой, с добутамином; МСКТ коронарных артерий; коронарография.

Рекомендуется проведение эхокардиографии с физической или фармакологической нагрузкой или сцинтиграфию миокарда с функциональными пробами у пациентов с СД 2 и подозрением на ИБС с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [389,390].

Уровень убедительности рекомендаций	С (уровень
достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке

(тредмиле) под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с эхокардиографией с нагрузкой. Однако, в связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 2 без клинических проявлений ИБС

[388,390,391].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Верификацию ИБС следует проводить пациентам с

СД 2 и появлением симптомов и/или жалоб. В иных случаях (при отсутствии жалоб или атипичных жалобах) решение вопроса о целесообразности скрининга ИБС принимают с учетом оценки факторов сердечно-сосудистого риска [388].

Лечение

Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [392–395]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:

отказ от курения; уменьшение содержания жиров в питании <35%, насыщенных

жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности; умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю;

аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.

Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [52– 55,375].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется назначение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при остутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )

Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390,396,397].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью снижения симптомов ИБС [390,396,397].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У пациентов с СД 2 следует отдавать предпочтение

метаболически-нейтральным и высокоселективным бетаадреноблокаторам [388].

Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечнососудистых событий и осложнений [45–49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены

в табл. 7 в разделе «Терапевтические цели при СД 2»

Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечнососудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, недостигшим целевого показателя ХЛНП,

вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечнососудистой патологии для снижения риска сердечнососудистых событий [45–49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендации по липидснижающей терапии у лиц с СД представлена в табл 27. Лечение следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний [48,49].

Таблица 27. Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом

Возраст	Факторы риска1	Терапия		ингибиторами	ГМГ-КоА
		редуктазы2
<40 лет	Нет	не проводится
	При наличии факторов риска	назначение средних или высоких доз
	При наличии АССЗ	назначение высоких доз
≥40 лет	Нет	назначение средних доз
	При наличии факторов риска	назначение средних или высоких доз
	При наличии АССЗ	назначение высоких доз
	При наличии АССЗ и ХЛНП ≥ 1,5	Назначение средних доз ингибиторов
	ммоль/л на фоне терапии	ГМГ-КоА редуктазы с эзетимибом или
	максимально переносимой дозы	с другими гипохолестеринемическими
	ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы	и	гипотриглицеридемическими
		препаратами (ингибиторами PCSK-9)
PCSK-9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового
типа 9

1к факторам риска относятся: артериальная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, альбуминурия, семейный анамнез по ранним АССЗ, уровень ХЛНП ≥ 2,5 ммоль/л,

2терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы проводят

параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни.

Рекомендуется назначение эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [398].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [399,400].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75-150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [401,402].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой** не

показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. При неэффективности ацетилсалициловой кислоте** необходимо назначение клопидогрела** [403].

Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** и другие ингибиторы агрегации тромбоцитов (блокатор P2Y12 рецепторов), пациентам с ОКС и СД 2 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [403,404].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Пациентам с ОКС после чрескожного

вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелора**

[405,406].

Рекомендуется дополнительное назначение к ацетилсалициловой кислоте** ривароксабана** в дозе по 2,5 мг 2 раза в сутки пациентам с СД 2, установленным АССЗ с

поражением нескольких сосудистых бассейнов, с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [407].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Исследование COMPASS включило 27395 пациентов с

установленными АССЗ (ИБС, перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий), средний возраст пациентов составил 68 лет, 38% пациентов страдали СД. Согласно данным исследования комбинация ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты** 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** 100 мг в сутки достоверно снижала частоту развития сердечно-сосудистых событий (инсульта на 42% , сердечно-сосудистой смерти на 22%). При принятии решения о назначении такой терапии необходимо оценивать риск кровотечений.

Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 c острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии c целью устранения миокардиальной ишемии [408,409].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывающем тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД [410,411].

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [388].

Сахароснижающая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом

Наличие у пациента с СД 2 ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию при целевом диапазоне гликемии. Многие пациенты могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию [412]. Показания к назначению

инсулина в целом такие же, как у пациентов без ОКС. Пациенты с СД и ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на предшествующей сахароснижающей терапии, включая современные препараты (иНГЛТ-2, арГПП-1, иДПП-4 (за исключением саксаглиптина**)), при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии. В случае проведения процедур с применением рентгенконтрастных препаратов пациентам, получающим иНГЛТ2, препараты следует временно отменить. Следует избегать применения глибенкламида**, учитывая высокий риск развития гипогликемии и нарушения механизма ишемического прекондиционирования [145– 147,412,413].

Метформин** противопоказан любым пациентам с СД и ОКС изза риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС [414]. Тиазолидиндионы у пациентов с СД 2 при развитии ОКС могут способствовать развитию ХСН, что служит основанием для их отмены [415,416].

7.5.3. Особенности хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа

Наиболее частая причина ХСН у пациентов с СД 2 является ИБС. Комплекс патофизиологических изменений (дисфункция автономной нервной системы, глюкотоксичность, оксидативный стресс) могут привести к значительному снижению коронанарного резерва и развитию ХСН в условиях отсутствия ИБС.

Диагностика

Принципы диагностики и постановки диагноза идентичны у пациентов с и без СД. Алгоритм диагностики ХСН представлен в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].

Рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N- терминальный фрагмент натрийруретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови) у пациентов с СД 2 при подозрении на наличие ХСН с целью ее диагностики [390].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Исследование уровня натрийуретических пептидов

у пациентов с СД 2 во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией.

Рекомендуется проведение ЭХО-КГ пациентам с СД 2 (как в общей популяции) при подозрении на ХСН для ее диагностики

[390,417,418].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ЭХО-КГ является наиболее широкодоступным

методом диагностики у пациентов с подозрением на ХСН. Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, средней или сниженной фракцией выброса) и определить тактику лечения. Проведение ЭХО-КГ может быть использовано в качестве начального теста, когда не доступно исследование натрийуретических пептидов.

Лечение

Принципы лечения ХСН у пациентов с СД аналогичны таковым у лиц без СД и представлены в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].

Вмешательства, которые применяются при лечении пациентов с ХСН для снижения заболеваемости и смертности, имеют такой же эффект при наличии или отсутствии СД.

Профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация

Стратегия профилактики, диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов с СД 2 и ХСН предполагает устранение факторов риска ее прогрессирования (контроль АД, отказ от курения, соблюдение питьевого режима и контроль веса, ограничение потребления соли, поддержание целевого уровня липидов, динамические физические нагрузки) и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].

Особенности сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ХСН

Рекомендуется терапия иНГЛТ-2 пациентам с СД 2 с с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН [145– 147,151,155].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В исследованиях EMPAREG OUTCOME , CANVAS,

DECLARE-TIMI58 продемонстрировано снижение госпитализации по поводу ХСН у пациентов с СД 2. В исследовании DECLARE применение дапаглифлозина привело к снижению комбинированной тточки (снижение сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН). У пациентов с ХСН со сниженной фрацией выброса ЛЖ ≤ 40% и СД 2 применение дапаглифлозина в дополнение к

стандартной терапии сопровождалось значимым снижением риска прогрессирования сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти в сравнении с плацебо, а также улучшением симптоматики сердечной недостаточности [145,146,419–421].

Рекомендуется терапия метформином** у пациентов с СД 2 и ХСН (в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка) для снижения прогрессирования ХСН [422].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Метформин** применяется в течение многих лет у

пациентов с СД 2, хорошо изучена его безопасность при лечении пациентов с СД, в том числе с ХСН, однако он противопоказан пациентам с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью, а также при декомпенсации ХСН из-за риска развития лактатацидоза.

Для лекарственных средств, относящихся к другим классам сахароснижающих препаратов, однозначных преимуществ при использовании у лиц с ХСН не показано.

В исследованиях терапия арГПП-1 у пациентов с СД 2 и АССЗ не приводила к увеличению или уменьшению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, в тоже время снижала риск сердечно-сосудистых событий [150,153,423,424].

Препараты сульфонилмочевины (кроме глибенкламида) и инсулина с осторожностью могут быть использованы у пациентов с СД 2 и ХСН (в добавление к другим сахароснижающим препаратам,